INSCHRIJVING

Velden met een sterretje (*) zijn verplicht in te vullen velden

Algemeen

Naam*

Voornaam*

Telefoonnummer*

E-mail*

Geboortedatum*

Rijksregisternummer*

Huidige verblijfplaats*

Mutualiteitsgegevens*

Andere mutualiteit:

Voorkeur ziekenhuis*

 

Contactpersonen

Contactpersoon 1

Naam*

Voornaam*

Telefoonnummer*

Relatie*

Contactpersoon 2

Naam

Voornaam

Telefoonnummer

Relatie

Contactpersoon 3

Naam

Voornaam

Telefoonnummer

Relatie

 

Medisch

Naam en voornaam huisarts*

Adres huisarts*

Telefoonnummer huisarts*

Medische problemen

Reden tot opname

 

Katz schaal

Te evalueren door uw arts of thuisverpleegkundige

Zich wassen*

(1) Kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp
(2) Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel
(3) Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel
(4) Moet volledig worden geholpen om zich te wassen zowel boven als onder de gordel

Zich kleden*

(1) Kan zich helemaal aan- en uitkleden zonder enige hulp
(2) Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te houden met de veters)
(3) Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel
(4) Moet volledig worden geholpen om zich te kleden zowel boven als onder de gordel

Transfer en verplaatsingen*

(1) Is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanische hulpmiddelen
(2) Is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanische hulpmiddelen
(3) Heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen
(4) Is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen

Toiletbezoek*

(1) Kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen
(2) Heeft hulp nodig voor één van de drie items: zich verplaatsen of zich kleden of zich reinigen
(3) Heeft hulp nodig voor twee van de drie items: zich verplaatsen en/of zich kleden en/of zich reinigen
(4) Heeft hulp nodig voor de drie items: zich verplaatsen en zich kleden en zich reinigen

Continentie*

(1) Is continent voor urine en faeces
(2) Is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars)
(3) Is incontinent voor urine (inclusief mictietraining) of voor faeces
(4) Is incontinent voor urine en faeces

Eten*

(1) Kan alleen eten en drinken
(2) Heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken
(3) Heeft gedeeltelijke hulp nodig tijdens het eten of drinken
(4) De patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken

Tijdsbesef*

(1) Geen probleem
(2) Nu en dan, zelden een probleem
(3) Bijna elke dag een probleem
(4) Volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren

Plaatsbesef*

(1) Geen probleem
(2) Nu en dan, zelden een probleem
(3) Bijna elke dag een probleem
(4) Volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren

 

Uw wens

Type verblijf*

Type kamer*
EénpersoonskamerTweepersoonskamerAssistentiewoningNiet van toepassing
TuinkantStraatkantNiet van toepassing

Extra info