INSCHRIJVING

    Velden met een sterretje (*) zijn verplicht in te vullen velden

    Algemeen

    Naam*

    Voornaam*

    Telefoonnummer*

    E-mail*

    Geboortedatum*

    Rijksregisternummer*

    Huidige verblijfplaats*

    Mutualiteitsgegevens*

    Andere mutualiteit:

    Voorkeur ziekenhuis*

     

    Contactpersonen

     

    Contactpersoon 1

    Naam*

    Voornaam*

    Telefoonnummer*

    Relatie*

     

    Contactpersoon 2

    Naam

    Voornaam

    Telefoonnummer

    Relatie

     

    Contactpersoon 3

    Naam

    Voornaam

    Telefoonnummer

    Relatie

     

    Medisch

    Naam en voornaam huisarts*

    Adres huisarts*

    Telefoonnummer huisarts*

    Medische problemen

    Reden tot opname

     

    Katz schaal

    Te evalueren door uw arts of thuisverpleegkundige

    Zich wassen*

    (1) Kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp
    (2) Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel
    (3) Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel
    (4) Moet volledig worden geholpen om zich te wassen zowel boven als onder de gordel

    Zich kleden*

    (1) Kan zich helemaal aan- en uitkleden zonder enige hulp
    (2) Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te houden met de veters)
    (3) Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel
    (4) Moet volledig worden geholpen om zich te kleden zowel boven als onder de gordel

    Transfer en verplaatsingen*

    (1) Is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanische hulpmiddelen
    (2) Is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanische hulpmiddelen
    (3) Heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen
    (4) Is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen

    Toiletbezoek*

    (1) Kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen
    (2) Heeft hulp nodig voor één van de drie items: zich verplaatsen of zich kleden of zich reinigen
    (3) Heeft hulp nodig voor twee van de drie items: zich verplaatsen en/of zich kleden en/of zich reinigen
    (4) Heeft hulp nodig voor de drie items: zich verplaatsen en zich kleden en zich reinigen

    Continentie*

    (1) Is continent voor urine en faeces
    (2) Is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars)
    (3) Is incontinent voor urine (inclusief mictietraining) of voor faeces
    (4) Is incontinent voor urine en faeces

    Eten*

    (1) Kan alleen eten en drinken
    (2) Heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken
    (3) Heeft gedeeltelijke hulp nodig tijdens het eten of drinken
    (4) De patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken

    Tijdsbesef*

    (1) Geen probleem
    (2) Nu en dan, zelden een probleem
    (3) Bijna elke dag een probleem
    (4) Volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren

    Plaatsbesef*

    (1) Geen probleem
    (2) Nu en dan, zelden een probleem
    (3) Bijna elke dag een probleem
    (4) Volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren

     

    Uw wens

    Type verblijf*

    Type kamer*
    EénpersoonskamerTweepersoonskamerAssistentiewoningNiet van toepassing
    TuinkantStraatkantNiet van toepassing

    Extra info