Velden met een sterretje (*) zijn verplicht in te vullen velden
Naam*
Voornaam*
Telefoonnummer*
E-mail*
Geboortedatum*
Rijksregisternummer*
Huidige verblijfplaats*
Mutualiteitsgegevens* ---126 Christelijk Ziekenfonds St - Michielsbond203 Vlaams & Neutraal Ziekenfonds235 Neutraal Ziekenfonds Vlaanderen306 Federatie van Socialistische Mutualiteiten van Brabant403 Liberale Mutualiteit van Brabant417 Liberale Mutualiteit Vlaams Gewest509 Euromut - Onafhankelijk ziekenfonds526 Partena Onafhankelijke ziekenfonds Vlaanderen527 Partenamut930, 931 Kas der Geneeskundige verzorging van de NMBS Holding Gewestelijk Geneeskundig CentrumAndere (gelieve hieronder te specifiëren)
Andere mutualiteit:
Voorkeur ziekenhuis*
Relatie* ---partnerkindkleinkindbroer/zusneef/nichtvriend/vriendinandere
Naam
Voornaam
Telefoonnummer
Relatie ---partnerkindkleinkindbroer/zusneef/nichtvriend/vriendinandere
Naam en voornaam huisarts*
Adres huisarts*
Telefoonnummer huisarts*
Medische problemen
Reden tot opname
Te evalueren door uw arts of thuisverpleegkundige
(1) Kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp (2) Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel (3) Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel (4) Moet volledig worden geholpen om zich te wassen zowel boven als onder de gordel
(1) Kan zich helemaal aan- en uitkleden zonder enige hulp (2) Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te houden met de veters) (3) Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel (4) Moet volledig worden geholpen om zich te kleden zowel boven als onder de gordel
(1) Is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanische hulpmiddelen (2) Is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanische hulpmiddelen (3) Heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen (4) Is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen
(1) Kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen (2) Heeft hulp nodig voor één van de drie items: zich verplaatsen of zich kleden of zich reinigen (3) Heeft hulp nodig voor twee van de drie items: zich verplaatsen en/of zich kleden en/of zich reinigen (4) Heeft hulp nodig voor de drie items: zich verplaatsen en zich kleden en zich reinigen
(1) Is continent voor urine en faeces (2) Is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars) (3) Is incontinent voor urine (inclusief mictietraining) of voor faeces (4) Is incontinent voor urine en faeces
(1) Kan alleen eten en drinken (2) Heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken (3) Heeft gedeeltelijke hulp nodig tijdens het eten of drinken (4) De patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken
(1) Geen probleem (2) Nu en dan, zelden een probleem (3) Bijna elke dag een probleem (4) Volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren
Type verblijf* ---Definitief verblijfKortverblijfAssistentiewoning
Type kamer* EénpersoonskamerTweepersoonskamerAssistentiewoningNiet van toepassing TuinkantStraatkantNiet van toepassing
Extra info