*verplichte velden
Naam*
Voornaam*
E-mail*
Telefoonnummer*
Geboortedatum*
Rijksregisternummer*
Mutualiteitsgegevens* —Kies een optie—108 Christelijk Ziekenfonds - Sint-Pietersbond109 Caritas - Fédération des Mutualités Chrétiennes du Brabant Wallon110 Christelijke Mutualiteit117 Christelijke Mutualiteit van het arrondissement Aalst126 Christelijk Ziekenfonds Sint-Michielsbond135 Mutualité Saint-Michel206 Vrij Verbond der Neutrale Mutualiteiten306 FMSB403 Liberale Mutualiteit van Brabant509 Euromut526 Onafhankelijk Ziekenfonds Vlaanderen527 Partena - Onafhankelijk Ziekenfonds VlaanderenAndere (gelieve hieronder te specifiëren)
Andere mutualiteit
Huidige verblijfplaats*
Voorkeur ziekenhuis*
Relatie* —Kies een optie—partnerkindkleinkindbroer/zusneef/nichtvriend/vriendinandere
Naam
Voornaam
Telefoonnummer
Relatie —Kies een optie—partnerkindkleinkindbroer/zusneef/nichtvriend/vriendinandere
Naam en voornaam huisarts*
Adres huisarts*
Telefoonnummer huisarts*
Reden tot opname*
Medische voorgeschiedenis
Te evalueren door uw arts of thuisverpleegkundige
(1) Kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp
(2) Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel
(3) Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel
(4) Moet volledig worden geholpen om zich te wassen zowel boven als onder de gordel
(1) Kan zich helemaal aan- en uitkleden zonder enige hulp
(2) Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te houden met veters)
(3) Heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel
(4) Moet volledig worden geholpen om zich te kleden zowel boven als onder de gordel
(1) Is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanische hulpmiddelen
(2) Is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanische hulpmiddelen
(3) Heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen
(4) Is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen
(1) Kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen
(2) Heeft hulp nodig voor één van de drie items: zich verplaatsen of zich kleden of zich reinigen
(3) Heeft hulp nodig voor twee van de drie items: zich verplaatsen en/of zich kleden en/of zich reinigen
(4) Heeft hulp nodig voor de drie items: zich verplaatsen en zich kleden en zich reinigen
(1) Is continent voor urine en faeces
(2) Is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars)
(3) Is incontinent voor urine (inclusief mictietraining) of voor faeces
(4) Is incontinent voor urine en faeces
(1) Kan alleen eten en drinken
(2) Heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken
(3) Heeft gedeeltelijke hulp nodig tijdens het eten of drinken
(4) De patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken
(1) Geen probleem
(2) Nu en dan, zelden een probleem
(3) Bijna elke dag een probleem
(4) Volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren
Type verblijf*
—Kies een optie—Definitief verblijfKort verblijfAssistentiewoning
Type kamer*
éénpersoonskamertweepersoonskamerassistentiewoningniet van toepassing
tuinkantstraatkantniet van toepassing
Extra info
Hoe heb je ons leren kennen?